肝癌合并门静脉癌栓---基础与临床研究展望

    肿瘤细胞在穿越组织自然屏障转移和浸润过程中必须产生或诱导产生蛋白酶类以破坏由细胞间质和基底膜组成的细胞基质，其中基质金属蛋白酶（mmp,matrix metalloproteinase)及其组织抑制剂（timp)系统在基质破坏中至关重要。

    虽然肝癌可呈多中心发生，但肝内播散仍是肝内多发病灶的主要原因。因为肝癌常侵犯门静脉形成门静脉癌栓，根据尸检或影像学检查，20%-70%的肝癌伴有pvtt。癌栓通过门静脉血流向肝内转移，导致肝内播散和复发。pvtt是影响肝癌预后的Zui重要因素。与肝癌细胞一样，pvtt的形成发展也离不开血供，pvtt与肿瘤血管生成的研究正在深入。

    静脉癌栓或血栓是肿瘤病人常见的并发症，这是因为几乎所有的肿瘤细胞均分泌或表达促凝因子如组织因子，它们激活凝血因子vii和x、增加单核细胞、血小板的促凝活性以及血管内皮细胞的功能，使机体处于一种促凝状态。但肝癌病人中，门静脉内有栓子不一定都是癌栓，少数肝癌病人中有良性栓子如血块等。门静脉内良性栓子发生往往伴有腹部治疗史（如腹腔探查术或内镜治疗食管静脉曲张、经皮乙醇局部注射治疗）。采用彩色多普勒超声有助鉴别门静脉内良性和恶性栓子。若栓子内有血流且呈脉冲式离肝方向，可诊断为癌栓，特异性几达；若栓子内测不到血流，可在b超引流下穿刺活检作Zui后诊断。

    在ct平扫中，pvtt呈低密度充盈缺损。

    肝癌合并门静脉癌栓（pvtt)的发生率较高，根据尸检、影像学及病理学检查统计，如将癌内门静脉的微小癌栓、段分支、主支及门静脉主干癌栓包括在内，肝癌合并pvtt的发生率为62.9%-90%，是肝癌转移复发及影响预后的主要病理基础。近年来，对pvtt的临床已有初步研究，突破了以往的观念---一旦发现右肉眼癌栓便视之为手术或经皮穿刺肝动脉化疗栓塞（tace)等治疗禁忌症，根据肝癌和pvtt以及肝功能的情况开展积极地治疗措施，取得一定的疗效。

（一）外科治疗